學年度   □上學期  □下學期  □暑一梯  □暑二梯

姓名：

學號：

身分證字號：

電話：

認證科目：

證照號碼：

取得本證照須通過之考試科目：□1科  □2科  □3科  □其它              

□同一科目1次通過(繳交通過證照影本)

□同一科目2次未通過(繳交2次未通過之成績單)

□同一科目2次未通過+TQC+認列證照(繳交2次未通過之成績單+TQC+通過證明)

請黏貼證照影本(需與正本相符)

（法律證件，請用膠水緊密黏貼）

申請人聲明：本證件之正本為該證照官方認證機構所頒發之正式證照。本影本與正本內容完全一致。申請人確實瞭解：如有不符之情事，申請人將被撤銷認證資格，已獲得之課程通過資格將被撤銷，所取得之畢業證書因之也將被撤銷。申請人且需擔負刑法中「偽造文書印文罪」。

申請人簽名：____________________                申請日期：      年     月      日

以下欄位由承辦人填寫

影本是否與正本相符

是

否

承辦人

成績欄位

授與成績

審核老師簽名